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市醫保局關于征求修改意見的公告
2019-06-11 09:53 來源:市醫保局
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關于征求修改意見的公告

 

現將《銅陵市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》(征求意見稿)公開征求修改意見,請將意見于2019614日前反饋到市醫保局。

反饋電話:2618007

反饋郵箱:[email protected]

 

 

 

2019611

 

 

 

銅陵市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)

(征求意見稿)

 

為貫徹落實《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(皖政2016113號)和《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案》(皖政辦201914號),統一我市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇,制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神,堅持兜底線、織密網、建機制,整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度,完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,推動實現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。

二、基本原則

(一)以收定支,收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,因地制宜,適度保障,合理確定待遇標準。

(二)有序銜接,平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度,妥善處理既有保障政策,實現平穩過渡。

(三)保障基本,提升質量。堅持以保基本為主,完善門診、住院、大病保險保障政策,持續提升城鄉居民醫療保障質量。

三、保障待遇

凡我市城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構(急診急救除外)發生的政策范圍內醫藥費用,按以下規定執行:

(一)門診

1.普通門診。在參保縣(區)域內一級及以下醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例為55%,不設起付線,年度最高報銷限額為50元。樅陽縣普通門診報銷向縣域內二級醫療機構延伸。

2.常見慢性病門診。常見慢性病種不設起付線,按病種設定藥品、診療項目報銷范圍和限額。在醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用在限額內報銷比例為60%

3.特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。罕見病門診費用報銷制度按《關于我市罕見病患者醫療費用的處理辦法》執行。

(二)普通住院

1.起付線與報銷比例

一級及以下醫療機構、社區衛生服務中心起付線200元,報銷比例85%,鄉鎮衛生院報銷比例90%

二級醫療機構起付線500元,報銷比例75%,市域內縣級醫療機構報銷比例80%

三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例70%

對于上年度次均費用達到上一級別醫療機構80%以上的,可執行上一級別醫療機構報銷政策。

到市域外(不含省外)醫療機構住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點;三級(省屬)醫療機構起付線2000元,報銷比例60%

到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%

2.封頂線與保底報銷

1)一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費等),封頂線25萬元。

2)對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例省內醫療機構45%,省外醫療機構40%

3.特別規定

1)除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。

2)參保人員到經認定的毗鄰市外醫療機構住院,可參照市內同類別醫療機構報銷政策執行。

3)醫保按病種付費等政策另行規定。

(三)分娩住院

參保人員正常分娩住院定額補助800元,剖宮產定額補助1200元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行,但不再享受定額補助。

(四)意外傷害住院

明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用由責任方承擔;明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。

(五)大病保險

一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計1次起付線,我市大病保險起付線為2萬元。

2.報銷比例。大病保險起付線以上10萬元以內段,報銷比例60%10-20萬元段,報銷比例70%20萬元以上段,報銷比例80%

3.封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元,兩者不疊加計算。一個保險年度內,大病保險合規費用中既含省內醫療機構醫藥費用、又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構大病保險封頂線。

四、附則

(一)全市城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策整合完成后,結合我市基金運行、醫藥費用變化等情況施行動態調整。建檔立卡貧困人口綜合醫療保障待遇按中央和省有關文件執行,跨省異地就醫聯網直接結算按照國家有關規定執行。

(二)本方案由市醫保局負責解釋,同時根據《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)》(皖醫保發201911號)制定具體的實施細則,進一步明確待遇計算公式、慢性病用藥目錄、負面清單等內容,統籌做好全市統一待遇保障工作。

(三)本實施方案自201971日起施行。

 


附件1  安徽省城鄉居民醫療保險三級(省屬)醫院范圍

中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院),安徽醫科大學第一附屬醫院,蚌埠醫學院第一附屬醫院,皖南醫學院弋磯山醫院,安徽醫科大學第二附屬醫院,安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽中醫藥大學第二附屬醫院(安徽省針灸醫院),中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一醫院、武警安徽省總隊醫院,安徽省兒童醫院,安徽省胸科醫院,安徽省第二人民醫院,蚌埠醫學院第二附屬醫院,安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學附屬巢湖醫院,皖南醫學院第二附屬醫院,安徽醫科大學附屬阜陽醫院,安徽省中西醫結合醫院(安徽中醫藥大學第一附屬醫院西區),安徽醫科大學附屬口腔醫院(安徽省口腔醫院,視同省屬三級醫院管理)。

 

 

 

 

 

附件2  銅陵市常見慢性病病種范圍

艾滋病機會性感染、白癜風、白塞氏病、癲癇、惡性腫瘤、風濕(類風濕)性關節炎、干燥綜合癥、高血壓(IIIII級)、股骨頭壞死、冠心病、肌萎縮、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、結核病、結節性多動脈炎、精神障礙(非重性)、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全失代償期、慢性腎炎、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性結締組織病、腦出血及腦梗死(恢復期)、腦膜瘤、腦性癱瘓(小于7歲)、帕金森病、前列腺增生(慢性前列腺炎)、強直性脊柱炎、腎病綜合癥、糖尿病、特發性血小板減少性紫癜、晚期血吸蟲病、銀屑病、硬皮病、支氣管哮喘、中樞性尿崩癥、重癥肌無力

 

 

附件3:銅陵市特殊慢性病病種范圍

再生障礙性貧血,白血病,精神障礙(重性),惡性腫瘤(放化療),慢性腎衰竭(尿毒癥期),器官移植術后(抗排異治療),心臟瓣膜置換術后,血管支架植入術后,肝硬化(失代償期),系統性紅斑狼瘡,淋巴瘤,骨髓瘤,骨髓增生異常綜合征,心臟冠脈搭橋術后(抗排異治療),心臟起搏器置入術后(抗排異治療)

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